福祉有償運送運転者講習会 - NPO法人フクシライフ
ご予約日時（西暦で直接入力、または右のカレンダーから選択）（必須）
会場（選択してください）（必須） 泉佐野市堺市大阪市兵庫滋賀和歌山奈良三重京都その他
同日希望 セダン講習（4,000円）：介護有資格者は受講不要適性診断（4,000円）
お名前（必須）
ふりがな（必須）
性別（必須） 男女
生年月日（西暦）（必須）
郵便番号（必須）
都道府県（必須）
市区町村以降の住所（必須）
携帯番号（日中連絡が取れる電話）
TEL（必須）
FAX
メールアドレス（必須）
介護資格（選択してください） ヘルパー2級ヘルパー1級基礎研修初任者介護福祉士実務者看護師
介護資格（追記事項） 受講中：
介護資格（追記事項） 総合支援資格：
介護資格（追記事項） その他：
法人名（必須）
事業所名
種別（選択してください） 訪問介護事業居宅介護事業（自立支援）その他
乗降事業許可（選択してください） 79条（福祉）4条（限定）43条（特定）78条申請中申請予定
講習会参加の情報について、何で知りましたか？（選択してください） インターネット紹介FAX新聞など掲載以前から利用その他
確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか？（必須） はい
